Premesso che ogni regione legifera autonomamente, è sempre opportuno informarsi in loco, per:
- eventuale riconoscimento del rimborso delle spese di viaggio al paziente e ad un accompagnatore
- eventuale rimborso per le spese di soggiorno (vitto e alloggio)
La domanda va indirizzata alla ASL di residenza corredata da:
- attestazione delle avvenute visite da richiedere presso il Centro Trapianti;
- documentazione e attestazioni della spesa sostenuta;
- un’eventuale dichiarazione, se necessaria, concernente la situazione reddituale per l’accesso al rimborso.
*FAC SIMILE Domanda da richedere presso l’ASL di appartenenza:
AL DIRIGENTE
DELLA A S L N°________
di ________________________
OGGETTO: Richiesta rimborso spese viaggio e soggiorno a seguito del trapianto di fegato e visite precedenti e successive allo stesso
Il SOTTOSCRITTO ______________________ NATO A _______________IL ______________________
RESIDENTE A____________________________________TEL. __________________ SOTTOPOSTO A VISITE PRECEDENTI E/O SUCCESSIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO IN DATA ___________________ PRESSO L’AZIENDA SANITARIA………………. (indicare sede in Italia o all’estero ______________________________)
CHIEDE IL RIMBORSO DELLE SPESE DI VIAGGIO E PERMANENZA PER SE E PER L’ACCOMPAGNATORE PER L’EFFETTUAZIONE DEGLI ESAMI PRELIMINARI E PER LA TIPIZZAZIONE
TISSUTALE, L’ INTERVENTO DI TRAPIANTO E PER TUTTI I CONTROLLI SUCCESSIVI DERIVANTI DALL’INTERVENTO STESSO.
DICHIARA DI AVER RAGGIUNTO LA SEDE OSPEDALIERA CON _____________________ E DI AVER PERSCORSO PER OGNI VIAGGIO DI ANDATA E RITORNO Km ______ PER COMPLESSIVI VIAGGI N°______. (Oppure biglietti di viaggio o altro da verificare con la ASL).
Distinti saluti.
Li. ________________________
Firma
___________________________